Lo spazio gluteo profondo è delimitato posteriormente dal muscolo grande gluteo, anteriormente dalla colonna posteriore acetabolare, dalla capsula articolare e dal collo femorale, lateralmente dalla linea aspra del femore, medialmente dal legamento sacro-tuberoso, su- periormente dal margine inferiore del grande frame ischiatico ed in- feriormente dal bordo diastole della tuberosità ischiatic

Il muscolo piriforme occupa la parte centrale dello spazio gluteo. Distalmente al piriforme si trova il complesso dei muscoli extra-ro- tatori ( gemello superiore, otturatore interno, gemello inferiore e quadrato del femore).

A livello della tuberosità ischiatica si inseriscono, lateralmente il tendine comune del capo lungo del bicipite femorale e semitendi- noso e, medialmente il tendine del semimembranoso.

Il nervo sciatico emerge anteriormente al muscolo piriforme per decorrere posteriormente al complesso gemelli-otturatore interno e quadrato del femore a circa 1 cm dal bordo laterale della tuberosi tà ischiatica in stretto contatto con l’inserzione degli hamstrings.

In condizioni di normalità il nervo sciatico può scivolare e/o subire piccoli “allungamenti” durante i movimenti articolari. La riduzione o la mancanza di mobilità del nervo durante i movimenti del ginoc- chio e dell’anca a causa della presenza di tessuto fibroso rappre- senta una possibile causa di neuropatia sciatica.

Il nervo sciatico emerge, normalmente, al di sotto del muscolo piri- forme. Nel 16.9% di studi eseguiti su cadavere sono state osserva- te variazioni anatomiche riguardanti la relazione tra piriforme e ner- vo sciatico(1). Il nervo si può dividere in due fasci di cui uno passa sotto e l’altro attraverso il ventre muscolare(foto1), oppure un fascio può passare sopra e l’altro sotto il muscolo stesso. In altri casi il nervo può attraversare il ventre muscolare.

Anche l’ispessimento del tendine del piriforme localizzato profon- damente nel ventre muscolare può causare la compressione del nervo sciatico (osservazione personale).

In alcuni pazienti è stato osservato, durante endoscopia dello spa- zio peritrocanterico, l’intrappolamento del nervo sciatico causato dalla presenza di abbondante tessuto fibroso accompagnato da ipertrofia della borsa trocanterica(2). All’anamnesi tutti questi pa- zienti riferivano precedenti traumi contusivi in regione glutea.

Il nervo sciatico decorre in stretta connessione all’inserzione degli hamstrings a livello della tuberosità ischiatica. L’avulsione, post- traumatica, dei tendini e la susseguente produzione di tessuto ci- catriziale può coinvolgere anche il nervo sciatico con conseguente effetto compressivo(3).

Il conflitto ischio-femorale (IFI) rappresenta una delle più frequenti, cause di dolore posteriore all’anca.(4) Tale condizione è causata dal restringimento dello spazio ischio-femorale (IFS) definito come la minima distanza tra corticale laterale della tuberosità ischiatica e la corticale mediale del piccolo trocantere. All’interno dello spazio ischio-femorale il muscolo quadrato del femore si interpone tra il nervo sciatico ed piccolo trocantere. La riduzione dello IFS (<17mm) può determinare lo sfregamento tra il piccolo trocantere e la tuberosità ischiatica che può a sua volta provocare edema del muscolo quadrato del femore, tendinopatia o lesione degli ham- strings con coinvolgimento del nervo sciatico(foto 2).

Una patologia che interessa il complesso gemelli-otturatore interno viene spesso sottovalutata in pazienti con dolore posteriore dell’anca. In endoscopia si può osservare come il nervo sciatico possa essere compresso, durante le manovre dinamiche, dal complesso gemelli-otturatore interno. In altri casi si può osservare un effetto “forbice” sul nervo sciatico nel suo decorso che si snoda sotto il pi- riforme e sopra il complesso gemelli-otturatore interno(5).

I pazienti con dolore posteriore riferiscono spesso un episodio traumatico in regione glutea. Tali pazienti lamentano dolore in regione glutea con possibile irradiazione all’anca o lungo l’arto inferiore. Spesso i pazienti non sono in grado di rimanere in posizione seduta per più di 15-30 minuti.

Qualche volta i sintomi possono indirizzare a lesione degli hamstrings o a patologie intra-articolari dell’anca. Esistono numerosi test che vengono utilizzati per identificare l’origine del dolore posteriore.

Seated piriformis stretch test: il paziente si siede sul bordo del letto mentre l’esaminatore muove passivamente l’arto inferiore, esteso, in adduzione e rotazione interna mentre con l’indice dell’altra mano palpa la zona glutea a livello del grande forame ischiatico e un cm lateralmente la grande tuberosità ischiatica.

Active piriformis test: si esegue chiedendo al paziente, che giace sul lettino in decubito laterale, di eseguire una manovra di abduzione contro-resistenza mantenendo il piede appoggiato al lettino con l’anca ed il ginocchio flessi a 45°. I tests sono positivi se riproducono il dolore posteriore a livello del piriforme e degli extrarotatori. Ischial femoral impingement test: si esegue con il paziente in decubito laterale. L’esaminatore muove passivamente l’anca in estensione ed adduzione. Tale manovra riproduce il dolore lamenta dal paziente. L’estensione dell’anca in abduzione elimina la sintomatologia dolorosa. Long stride walking test: la deambulazione a lunghe falcate può creare dolore posteriore lateralmente all’ischio. Il dolore scompare se il paziente procede a piccoli passi(6).