Patologia delle strutture capsulo-legamentose della spalla
Quali sono le strutture capsulo-legamentose della spalla?
L’articolazione della spalla è tra le più mobili del corpo umano consentendo ampie escursioni articolari (movimenti) nello spazio grazie alla testa omerale sferica che si articola con una piccola e piatta glena scapolare, e a un’ampia ed elastica capsula articolare.
Questi ampi movimenti devono avvenire nella massima stabilità; la natura ci ha quindi dotato e ha sviluppato dei sistemi di stabilizzazione a fine movimento:
- il cercine glenoideo che assomiglia a un menisco a 360° e può essere paragonato ad una ventosa applicata alla glenoide per aumentare effetto di contenimento
- i legamenti gleno-omerali che proteggono e rinforzano anteriormente e inferiormente la capsula e limitano la extrarotazione
- i muscoli della cuffia dei rotatori.
Quali sono le patologie delle strutture capsulo-legamentose della spalla?
Un trauma acuto può determinare la perdita di contatto tra testa omerale e glena realizzando la lussazione della spalla.
Si tratta di un trauma violento che determina, nel 90% dei casi, il distacco del cercine e dei legamenti, chiamata lesione di Bankart, che solo in una bassa percentuale di casi può cicatrizzare in maniera corretta. La lussazione provoca inoltre, nell’80% dei casi, una frattura da impatto nella parte della testa omerale, definita lesione, incisura o frattura di hill-sachs, se avviene nella parte posteriore omerale, o di mc-laughlin, se si realizza nella parte anteriore.
Nella maggior parte dei casi, la direzione della lussazione è antero-inferiore, mentre più rara è quella posteriore. In alcuni casi, anche la lesione di bankart si associa al distacco di un piccolo frammento osseo (bony-bankart).
Cosa fare in caso di lussazione di spalla?
La lussazione acuta di spalla può essere ridotta spontaneamente e rapidamente dal paziente stesso o può richiedere il ricorso al Pronto Soccorso per una riduzione in sedazione.
E’ sempre necessario un controllo radiologico che, oltre a certificare l’avvenuta riduzione, consente di evidenziare le lesioni ossee glenoidee o omerali.
Dopo la riduzione, la spalla viene immobilizzata in un tutore per 20-25 giorni, a cui segue una fase riabilitativa allo scopo di recuperare la piena articolarità e stabilità.
Quali sono le conseguenze di una lussazione di spalla?
A seguito di una prima lussazione sono possibili:
- il recupero di una buona funzionalità e stabilità di spalla
- dolore che permane anche se la spalla non si ri-lussa e timore del paziente di un’ulteriore fuoriuscita della spalla in determinati movimenti o posizioni
- ulteriori episodi di sublussazione o lussazione.
La percentuale che una di queste tre possibilità si verifichi dopo primo episodio varia a seconda dell’età del paziente, della iperlassità legamentosa, del tipo di attività sportiva o lavorativa, dell’efficacia della riabilitazione e della costanza nel praticare esercizi di rinforzo muscolare e attivazione propriocettiva.
Nelle lussazioni ad alta energia si possono realizzare danni ulteriori e più gravi quali per esempio:
- stiramento del nervo ascellare che fornisce elettricità al muscolo deltoide, motore della spalla, con conseguente grave deficit funzionale in elevazione e recupero che può richiedere anche 5-6 mesi
- frattura del trochite in unico frammento o più frammenti, composta o scomposta. Le fratture del trochite scomposte oltre una certa entità richiedono intervento di riduzione e sintesi artroscopica o aperta, per evitare un definitivo deficit funzionale.
Negli atleti che praticano sport di lancio tipo tennis, baseball, pallavolo si può realizzare un progressivo sfiancamento, allungamento della capsula antero-inferiore e dei legamenti anteriori con conseguente comparsa di dolore e perdita di efficienza del gesto atletico.
Si realizza così una minor capacità di stabilizzare la testa omerale e un secondario sovraccarico dei tendini della cuffia e un’alterazione dell’azione dei vari muscoli peri-scapolari definita discinesia scapolo-toracica.
In queste forme di instabilità minore o dolorosa si realizzano, nel tempo, distacchi parziali del cercine o dell’ancora bicipitale e/o lesioni parziali della cuffia. In questi pazienti con anche una iperlassità, sono sufficienti traumi di minore entità, come per esempio una battuta a vuoto o un lancio non ben coordinato, per provocare una sub lussazione o una lussazione.
Le persone che presentano costituzionalmente una capsula articolare più lassa ed elastica, sono più esposte a forme di instabilità minore.
Quali sono le conseguenze di una lussazione di spalla?
Più episodi di sublussazione o lussazione avvengono, maggiori saranno i danni sia alle strutture legamentose sia alle componenti ossee.
Quando la lussazione avviene dopo i 40-50 anni, la probabilità che si realizzi una lesione più o meno grave ai tendini della cuffia dei rotatori, arriva al 50%, compromettendo il recupero funzionale. Spesso, si tratta di una situazione che necessita di intervento di riparazione della cuffia in tempi brevi per evitare retrazione degli stessi e atrofia muscolare.
Quali esami servono per la diagnosi di lussazione di spalla?
La diagnosi di lussazione di spalla si avvale innanzitutto della visita dello specialista che valuterà la storia del paziente (sport, traumi, sintomi), la presenza di lassità costituzionale o acquisita, mediante valutazione comparativa con la spalla sana e di altre articolazioni, come iperestensione di gomito e dita, ed eseguirà test specifici in grado di suscitare dolore e/o apprensione, cioè paura che avvenga la lussazione, simulando quei movimenti che la provocano. Inoltre, possono essere richiesti:
Esami strumentali: l’RX in alcune proiezioni specifiche può dimostrare le lesioni ossee causate dalla prima lussazione; l’ecografia eseguita durante la prima visita consente di identificare sia i danni ossei omerali (frattura del trochite e Hill-Sachs o Mc-Laughlin), sia le eventuali lesioni dei tendini della cuffia, mentre, spetta alla RMN definire il danno al cercine, ai legamenti e alla capsula articolare, oltre ad eventuali deficit ossei glenoidei, in particolare in seguito a numerose recidive. La RMN, quando possibile, va eseguita nei giorni successivi alla lussazione per sfruttare il versamento presente come mezzo di contrasto.
Qual è il trattamento per la lussazione di spalla?
In caso di un primo episodio di lussazione, se non ci sono fratture scomposte del trochite, ampie fratture di glena o rotture di cuffia, si preferisce un trattamento conservativo con tutore in posizione di rotazione neutra per favorire la cicatrizzazione di cercine-legamenti ed evitare una eccessiva rigidità, seguito da un periodo di riabilitazione per recuperare l’articolarità passiva, rinforzare cuffia, deltoide e muscoli periscapolari e incrementare il controllo propriocettivo, cioè la capacità di controllare e stabilizzare autonomamente la spalla nei movimenti rapidi e al limite dell’articolarità (una specie di controllo trazione). Solo in alcuni atleti professionisti o lavoratori, in cui un secondo episodio di lussazione può compromettere la vita, come ad esempio un subacqueo, un vigile del fuoco, eccetera, si può decidere un intervento di stabilizzazione.
Chirurgia
Se il trattamento conservativo fallisce e il paziente si trova nella condizione di spalla dolorosa con apprensione e limitazione in attività sportiva-lavorativa o ha un ulteriore episodio di sub-lussazione o lussazione, si consiglierà l’intervento di stabilizzazione precoce. Stesso discorso, con ancora maggiore enfasi sulla riabilitazione, vale per le instabilità dolorose in pazienti con iperlassità e nelle forme dolorose degli atleti di lancio.
In caso di importante lesione ossea glenoidea sarà indicato l’intervento a cielo aperto (intervento di Bristow-Latarjet) con:
- l’utilizzo di un innesto osseo autologo (processo coracoideo) fissato sul bordo della glena con 2 viti a colmare il deficit
- “effetto fionda” del sottoscapolare splittato per l’impianto dell’innesto
- rinforzo della capsula con il legamento coraco acromiale.
Artroscopia
Nella maggior parte dei casi, l’intervento si può eseguire in artroscopia, cioè con l’introduzione in articolazione di un’ottica collegata a una telecamera e a un monitor che consentono di eseguire l’intervento attraverso altre due piccole incisioni cutanee.
Per reinserire il cercine e i legamenti sono utilizzate piccole ancore tutte in tessuto (bankart artroscopica ) di 2 mm con doppio filo; per restringere la capsula vengono eseguite delle plicature del tessuto. In presenza di una lesione ossea omerale definita Hill-Sachs, questa può essere “chiusa” con la tecnica del remplissage-riempimento, cioè la tenocapsulodesi del sottospinoso e della capsula posteriore all’interno della frattura. Questa duplice tecnica artroscopica, introdotta dal 2012 dagli specialisti di spallaonline.it, ha ridotto drasticamente la frequenza delle recidive (ri-lussazione) post intervento artroscopico.
Cosa succede dopo l’intervento o artroscopia per la lussazione di spalla?
Al risveglio, dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica, e l’arto operato è contenuto in un tutore a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra. Il tempo medio di degenza in ospedale è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni.
Il tutore ortopedico viene mantenuto per il periodo prescritto dallo specialista (da 25 a 35 giorni a seconda della patologia), e il paziente seguirà la terapia medica consigliata anti tromboembolica e antidolorifica, un protocollo riabilitativo. Inoltre, vengono comunicate le date dei controlli successivi a 10-15 giorni per rimozione punti, e a 45-60 giorni e 90-120 giorni per controllo clinico-ecografico.
Cosa si può fare subito dopo l’intervento o artroscopia per la lussazione di spalla?
Il paziente può vestirsi e svestirsi, scrivere al computer, sfogliare il giornale, allacciarsi i vestiti, e svolgere cauti movimenti attivi in rotazione e in abduzione.
In caso di intervento artroscopico, il paziente può fare la doccia con cerotti impermeabili dopo 3 giorni, e dopo 7 giorni può iniziare ad applicare impacchi di acqua e amuchina diluita sui punti di sutura; se invece l’intervento è stato eseguito con tecnica open (non artroscopia), la medicazione sulla ferita chirurgica è impermeabile, non va cambiata, ma non è adatta a fare la doccia.
Non fumare nella settimana precedente e per le 4 -5 settimane successive all’intervento (il fumo inibisce la cicatrizzazione!!!!!)
Dopo 15-20 gg da intervento verrà iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede un’ iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio ( kinetec ) per 15 gg con frequenza di 3 volte\die per 15-20 minuti ciascuna , sotto la soglia del dolore.
Dopo 4-5 settimane si inizia la kinesitp assistita da terapista in un centro riabilitativo di fiducia , per completare il recupero della articolarità passiva poi inizierà una successiva graduale mobilizzazione ATTIVA ASSISTITA dell’ articolazione.
Il processo riabilitativo dura circa 3 mesi, è monitorato da controllo clinici ed ecografici a 45-60 gg e 90-120 gg da parte degli specialisti di spallaonline .
In genere si riprende la guida dell’ auto dopo 45 gg , un lavoro impiegatizio dopo 2 mesi , un lavoro manuale leggero non oltre 5 kg di mobilizzazione dopo 3 mesi e lavori più pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg dopo 4 mesi
Per lo sport si può riprendere nuoto e palestra leggera senza pesi a 3 mesi , iniziare il recupero sport specifico a 4 mesi e le competizioni a 5-6 mesi
E’ necessario ricordare che il recupero FUNZIONALE E della FORZA dell’arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al TIPO DI LESIONE e al tipo di riparazione
Trattamento chirurgico dell'instabilità di spalla
Cosa si deve sapere:
- Complicanze Infettive; nello 0,04 % in artroscopia e 3,6% dei casi a cielo aperto Nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le specifiche terapie del caso (ulteriore terapia antibiotica, eventuale intervento di pulizia chirurgica);
- Complicanze Tromboemboliche; in letteratura sono descritti casi eccezionali (<1%), in presenza di fattori predisponenti. Comunque SPALLAONLINE esegue in tutti i pazienti la profilassi tromboembolica con eparina a basso p.m.
- Complicanze tecniche; l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture muscolari, vasi sanguigni e nervi e prevede impianto di device tipo ancore o viti . Le strutture vascolo-nervose possono essere interessati da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 0,5-1% in artroscopia al 4 % in caso d’intervento a cielo aperto . L’altra possibile complicanza tecnica può essere rappresentata dalla mobilizzazione dopo l’intervento delle viti impiantate con conseguenti danni cartilaginei Questa complicanza SPALLAONLINE la annulla con l’ utilizzo di ancore tutte in tessuto di 2mm negli interventi artroscopici .nell’intervento a cielo aperto-Latarjet sono utilizzate viti cannulate in titanio ma non si può escludere mobilizzazione o rottura a distanza
- Dolore post-operatorio; l’utilizzo di farmaci antidolorifici e ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore che tuttavia regredisce generalmente dopo 3-4 giorni.
- Rigidità post-operatoria; è fisiologica nei primi 45 gg s.t. se eseguito duplice intervento di reinserzione anteriore del complesso cercine e legamenti- intervento di bankart – e il “ riempimento “ posteriore della incisura di hill sachs . A 3 mesi il 90% della articolarita’ e’ ripresa , ma negli iperlassi costituzionali sara’ sempre inferiore nella spalla operata rispetto la controlaterale
- Recidiva di lussazioni; La percentuale di recidiva nel trattamento artroscopico che SPALLAONLINE esegue sempre con duplice intervento anteriore glenoideo-bankart- e posteriore omerale-remplissage – è attualmente di inferiore al 8 % a 8 anni . L’utilizzo del “ riempimento “della incisura omerale di hill sachs ha ridotto drasticamente la % di recidiva rispetto casistica precedente di sola riparazione di bankart anteriore . La percentuale di recidiva dell’intervento “a cielo aperto” di Latarjet è di circa 4% ma con complicanze in percentuale maggiore variabili dal 7 al 15 %