• Il concetto di “hamstrings syndrome” è stato introdotto nel 1988 da Puranen ed Orava per definire una patologia caratterizzata da dolore a livello della tuberosità ischiatica (IT) con irradiazione alla parte posteriore della coscia e, talvolta, fino alla regione poplitea.
  
  È comunque preferibile, per definire tale patologia, utilizzare la terminologia “proximal hamstrings tendinopathy” (PHT) per evitare di includere anche sindromi dolorose degli hamstrings ad origine distale.
  
  I muscoli flessori dell’anca sono noti per essere bi-articolari e per avere lunghi tendini sia a livello prossimale che distale. La lunghezza dei tendini flessori consente loro di avere un grande “effetto molla” che, da una parte contribuisce a migliorare le prestazioni atletiche ma che, dall’altra, li espone a maggiore rischio di lesione.
  
  I tendini degli hamstrings (semi-membranoso, semi-tendinoso e bicipite femorale originano, in stretta vicinanza fra di loro, da una superficie liscia della parte posteriore, superiore e laterale della tuberosità ischiatica.
  
  La parte più alta, anteriore e laterale di tale area dà origine al semi-membranoso (SMB) e si estende per circa 3 cm in senso prossimo-distale e per 1 cm in senso medio-laterale (fig. 1, in rosso). Il tendine origina in una zona vicina all’origine del muscolo quadrato del femore (fig. 2). La maggior parte delle fibre tendinee si dirige verticalmente, in basso (freccia nera) mentre un’altra parte si dirige posteriormente (freccia rossa fig. 2).
  
  Sulla porzione più mediale e posteriore della IT si inserisce il tendine congiunto del semitendinoso e bicipite femorale (ST-BF).
  
  

  

  
  
  
• L’area di inserzione (fig.1, in verde) ha una forma ovale e si estende mediamente per 2.7 cm in senso prossimo-distale e per 1.8 cm in senso medio-laterale.
  
  Un’importante porzione di semitendinoso origina dalla IT medialmente rispetto al tendine congiunto.
  Il capo lungo del bicipite femorale origina dalla IT come un tendine spesso e lungo. Il semitendinoso invece origina come parte muscolare dalla superficie mediale del tendine del capo lungo del bicipite femorale e con un tendine corto e sottile dalla IT appena medialmente rispetto all’inserzione della BF. Quindi, la maggior parte dell’inserzione prossimale del semitendinoso è muscolare e solo in piccola parte tendinea (Sato)
  
  

  

  
  
  L’elevata incidenza di lesioni del BF rispetto agli altri 2 tendini potrebbe essere giustificata proprio da queste osservazioni anatomiche: poiché il BF origina dalla IT come un lungo e spesso tendine esso sarebbe più vulnerabile alle forze di trazione. Il semi-membranoso, invece, avendo due tendini che sono orientati in due diverse direzioni, può meglio assorbire le forze in grado di generare traumatismi. Il semi-tendinoso, infine, essendo per la maggior parte muscolare e dotato di un piccolo tendine, riesce a dissipare le maggior parte delle forze che potrebbero causare un danno al tendine.
  
  

  

  
  
  
• Il legamento  sacro-tuberoso ( L S T ) s i inserisce sia sulla IT che sulla parte posteriore del tendine congiunto (fig.3).
  
  In alcuni pazienti si è osservato che il legamento sacro-tuberoso si inserisce direttamente sul tendine del BF senza avere connessioni con la IT. Comunque non esiste alcuna inserzione del legamento sacro-tuberoso sul tendine del muscolo semitendinoso.
  
  

  

  
  
  Anche studi istologici hanno dimostrato che le fibre del legamento sacro-tuberoso e del BF sono almeno parzialmente connesse fra di loro e che le due strutture non sono chiaramente indipendenti l’una dall’altra (fig.4). Quest’ultima è una caratteristica interessante da un punto di vista filo-genetico dal momento che il sacro e la parte posteriore dell’ileo sono le primitive inserzioni, nei mammiferi, del BF mentre la IT è un’inserzione secondaria. Il legamento sacro-tuberoso rappresenta, almeno in parte, le vestigia del tendine prossimale del BF.
  
  
  
  
• A livello prossimale l’ampia base del LST si attacca alla spina iliaca postero-superiore,  al  legamento  dorsale lungo,  ai  legamenti  ileo-sacrali  traversi inferiori,  ai tubercoli sacrali inferiori e ai margini  laterali  della  parte  inferiore  del sacro superiore del coccige (fig.5). Dai siti di inserzione prossimale le fibre del LST si dirigono  infero-lateralmente  convergendo per  formare  una  banda  stretta  che  si espande   subito  dopo  per  inserirsi  sul margine mediale della IT con alcune fibre che si continuano nel tendine del BF. Hammer  et al hanno descritto inserzioni specifiche di due parti distinte de LST: le fibre superiori della porzione sacrale si inseriscono inferiormente alla IT (fibre c-d fig.5) mentre la porzione infero-mediale dell’inserzione sacrale si inserisce sulla porzione supero-laterale della IT (fibre a-b fig.5).
  
  L’aspetto a spirale del legamento è probabilmente il risultato delle forze di trazione esercitate sul bacino e significa che il legamento è più grande alle estremità che nella sua porzione più mediana. Questa disposizione a spirale la ritroviamo anche in altre strutture del corpo umano come i legamenti crociati del ginocchio. Questo implica che sia possibile che le differenti parti del LST vengano interessate dal carico in momenti differenti. (Van Wingerden).
  
  La lunghezza del LST varia da 6.4 a 9.4 cm, la larghezza alla sua origine da 1.8 a 9.2 mm, al punto medio 1.0 a 4.5 mm e all’inserzione distale da 1-6 a 7.5 mm. Hammer ha anche riferito che la larghezza e la lunghezza del LST erano maggiori nella donna mentre l’area della sezione trasversale era maggiore negli uomini. Sono state infine osservate connessioni fra il legamento sacro-tuberoso ed il muscolo grande gluteo (Vleeming).
  
  Un lavoro pubblicato da Varga ha dimostrato che i legamenti sacro-tuberoso e sacro-spinoso giocano un ruolo propriocettivo piuttosto che meccanico. Infatti la sezione di entrambi i legamenti eseguita in studi su cadaveri ha dimostrato minime variazioni sulla stabilità della pelvi. Lo studio istologico eseguito a livello delle porzioni prossimali, medie e distali di entrambi i legamenti ha dimostrato la presenza di assoni ramificati a livello dell’inserzione del STL sulla IT e numerosi corpuscoli del Ruffini a livello dell’inserzione del SSL sulla spina ischiatica. Tali terminazioni nervose rappresenterebbero il substrato per giustificare le proprietà propriocettive dei legamenti ST e SS.
  
  

  

  Lesioni acute a livello inserzionale o al passaggio muscolo-tendine sono di frequente osservazione negli atleti e facilmente diagnosticabili sia da punto di vista clinico che strumentale. Gli sportivi maggiormente interessati da questi traumi sono calciatori, sprinters (soprattutto salto ad ostacoli), rugbisti, ginnasti e praticanti sci nautico. In quest’ultimo caso le lesioni sono dovute alla errata esecuzione del gesto atletico:
  nella fase di emersione l’atleta esperto, infatti, mantiene le anche e le ginocchia flesse mentre gli sci si trovano sott’acqua (fig. 6 A). Lo sciatore inesperto, invece, tende ad estendere in anticipo le ginocchia (fig. 6 B). La trazione continua da parte della fune costringe in tal modo lo sciatore a flettere dapprima il tronco e poi l’anca e questo può determinare una lesione dei tendini flessori (fig. 6 C)
  
  
  
• Le patologie dei tendini prossimali degli hamstrings (PTH) che includono la tendinopatia degenerativa, lesioni parziali e processi infiammatori peritendinei sono meno comuni e molto più difficili da riconoscere e trattare.
  
  Generalmente la PTH si osserva in pazienti di mezza età, non atleti, con attività lavorative che richiedono la flessione ripetitiva dell’anca. Tali pazienti lamentano dolore in posizione seduta prolungata che li obbliga a cambiare spesso posizione o ad alzarsi. Il dolore si può irradiare lungo la parte posteriore della coscia fino ad arrivare, talvolta, in regione poplitea. Il dolore si manifesta in modo caratteristico durante la guida dell’automobile. Generalmente il paziente non avverte dolore durante la notte.
  
  Gli atleti lamentano dolore al gluteo mentre corrono, quando provano a scattare o ad aumentare la velocità, mentre il dolore scompare riducendo quest’ultima. Il dolore viene esacerbato dalla flessione forzata dell’arto inferiore come accade durante lo sprint o per superare gli ostacoli. Nei calciatori il dolore viene avvertito quando l’atleta prova a calciare il pallone con la massima forza.
  
  Il dolore aumenta progressivamente e, a causa della difficoltà a formulare la diagnosi, può contribuire, per frustrazione, a modificare le normali abitudini di vita del paziente. Tale condizione viene spesso diagnosticata da qualche mese a qualche anno di distanza dall’insorgenza dei primi sintomi. Il tendine maggiormente colpito risulta essere il bicipite femorale (nel 41% dei casi) seguito dal semi-membranoso (29% dei casi).
  
  
  
• La PHT si osserva più frequentemente in pazienti con:

1. dismetria degli arti inferiori ( nell’arto più corto > tensione sugli hamstrings > rischio di lesione).
2. aumento del tilt pelvico e della lordosi lombare.
3. debolezza muscolare con diminuzione della stabilità lombo-pelvica (core stability).
   
   
   Dal punto di vista istologico si rilevano le caratteristiche osservate nelle patologie degenerative che riguardano altri tendini (per es. rotuleo ed achilleo): tenociti con nucleo tondeggiante, aumento della matrice extra-cellulare, aumento della proliferazione vascolare e distruzione del collagene.
   
   Dal punto di vista clinico è possibile evocare il dolore lamentato dal paziente mediante la palpazione della tuberosità ischiatica. Inoltre è, talvolta, apprezzabile una tensione alla palpazione degli hamstrings.
   
   Lo stretching della gamba (test di Puranen) evoca dolore a livello gluteo (fig. 8).
   
   Si chiede al paziente seduto sul lettino di eseguire una flessione, contro-resistenza, del ginocchio flesso a 30° mentre la mano dell’esaminatore palpa la tuberosità ischiatica. Il paziente avvertirà dolore a livello dell’inserzione degli hamstrings (fig.9). Tale test risulterà negativo se ripetuto con il ginocchio flesso a 90°.
   
   Ciò accade perché quando il ginocchio si trova a 30° di flessione ( con l’anca flessa a 90°) gli hamstrings, e soprattutto il semi-membranoso, hanno una forza vettoriale diversa rispetto a quando il ginocchio viene flesso a 90°.
   
   

• È molto importante far camminare il paziente in corridoio: durante la normale deambulazione il paziente non avvertirà alcun dolore, ma allorquando gli verrà chiesto di aumentare la falcata (long stride) avvertirà dolore durante la “heel strike fase” cioè nel momento in cui si appresta ad appoggiare a terra il tallone con l’arto inferiore flesso (fig. 10).
  
  Il test di Lasegue risulta generalmente negativo o solo debolmente positivo.

• DIAGNOSTICA STRUMENTALE
  
  L’ecografia e la MRI sono i metodi di scelta per lo studio degli hamstrings. É molto importante conoscere l’anatomia regionale per poter riconoscere eventuali anomalie. L’ecografia è una metodica facilmente utilizzabile, a basso costo, che permette inoltre la valutazione dinamica dei tendini flessori dell’anca, con una risoluzione talvolta paragonabile o superiore alla MRI. La sua utilità è però proporzionale all’esperienza dell’operatore.
  
  La MRI consente di definire in maniera più approfondita, rispetto all’ecografia, la tendinopatia e l’edema peritendineo a livello degli hamstrings. Gli elementi caratteristici della PTH valutabili sulle immagini MRI (fig.11) sono:

• Aumento dell’intensità del segnale nelle immagini assiali T1-T2 pesate.
• Ispessimento dei tendini rispetto al controlaterale (frecce nere).
• Edema peritendineo (in rosso: nelle immagini T2 con soppressione del grasso appare come film biancastro).L’edema peritendineo associato ad aspetto

“piumato” del tessuto tendineo, sono segni affidabili di tendinopatia.

• Edema osseo a livello della tuberosità ischiatica (puntini gialli). Esiste un’associazione tra aumento si segnale, con aspetto “piumato” dei tendini, e presenza di edema della IT in pazienti con segni clinici di tendinopatia degli hamstrings.
• Irregolarità del tessuto perineurale del nervo sciatico.
• Riduzione dello spazio ischio-femorale e della versione del piccolo trocantere: Martin ha dimostrato un’associazione tra IFI e PTH (vedi lavoro IFI).
  
  N.B. In sezione coronale il semimenbranoso (più anteriore) ha un decorso verticale mentre il bicipite femorale (posteriore) punta in direzione laterale.
  
  N.B. Nella maggior parte dei pazienti l’EMG risulta negativa
  
  
  
  
• TRATTAMENTO

Il trattamento conservativo si avvale di:

• Riposo e ghiaccio nelle fasi iniziali.
• FANS
• Iniezioni locali ecoguidate con anestetico locale/corticosteroidi.
• Terapie fisiche (tecar, laser, ultrasuoni).
• Fisioterapia (programma di esercizi focalizzato al progressivo allungamento eccentrico degli hamstrings, anche se alcuni autori ritengono che ciò provochi un peggioramento della sintomatologia dolorosa, ed al ripristino della “core stability”).

• Infiltrazioni di concentrato piastrinico (PRP).

Si può ricorrere alla chirurgia in caso di insuccesso del trattamento conservativo. Sono stati descritte tecniche chirurgiche a cielo aperto e in artroscopia.

• La tecnica chirurgica a cielo aperto viene eseguita con il paziente prono attraverso un’incisione trasversale a livello della piega glutea o longitudinale posteriore seguita dalla retrazione verso l’alto del bordo inferiore del muscolo grande gluteo. Si deve identificare ed isolare il nervo sciatico. Vengono quindi identificati la tuberosità ischiatica e l’inserzione dei tendini flessori (fig.12 A). Si esegue poi la tenotomia del semimembranoso 3-4 cm distalmente rispetto alla sua inserzione (fig. 12 B). Si pratica quindi una piccola incisione longitudinale tra il bicipite femorale e in semitendinoso se quest’ultimo appare tumefatto ed edematoso (fig.12 C). Infine si sutura il tendine del semimenbranoso al tendine del bicipite femorale al fine di evitare un’eccessiva retrazione distale.
  
  
  
  
• Tecnica chirurgica artroscopica
  Il paziente viene posizionato prono sul letto operatorio con le anche flesse a 50° e le ginocchia flesse a 80°. Il letto chirurgico viene quindi tiltato in posizione di anti- Trendelemburg. Il piede dell’arto da operare viene lasciato fuori dal campo sterile, libero, per essere mobilizzato durante l’intervento chirurgico.
  
  É preferibile utilizzare l’amplificatore di brillanza in modo da poter bene identificare le strutture ossee.
  
  
  
  Si utilizzano quattro portali (fig.13). Il portale postero-laterale (PL) viene utilizzato per primo. Si trova 2 cm lateralmente rispetto alla prominenza della  IT palpabile.
  
  Attraverso il portale  PL viene introdotto uno switching stick fino a toccare la tuberosità ischiatica. Con l’amplificatore  di  brillanza viene confermato il    corretto posizionamento dello strumento. Si introduce        quindi     la    telecamera. Sotto controllo artroscopico viene quindi introdotto un ago dal portale PM che viene quindi utilizzato come portale da lavoro. Mediante uno shaver motorizzato  si rimuovono tessuto fibroso e bursale che ricoprono la IT.
  
  Appena identificati il bordo mediale e laterale della  IT  e le  inserzioni  degli hamstrings devono identificare ed isolare il nervo sciatico ed il nervo femore-cutaneo posteriore che si trova posteriormente al primo.
  
  Con il palpatore di valuta la consistenza tendinea. Nei casi di lesione parziale o tendinosi i tendini appaiono mollicci e tumefatti. Con un bisturi artroscopico si provvede ad incidere longitudinalmente i tendini. Viene esposto il tessuto sottostante e asportato il tessuto degenerato fino ad esporre la tuberosità ischiatica. Si preparano quindi i portali Ad e AP necessari per l’introduzione delle ancore e la gestione delle suture. Per mezzo di un Burr endoscopico si provvede a decorticalizzare la IT al fine di favorire la guarigione delle suture. Si procede quindi alla reinserzione del tessuto tendineo alla IT mediante le ancore in tessuto o metalliche.
  
  Nel post-operatorio il paziente deve utilizzare un tutore che mantenga il ginocchio flesso a 50° durante la notte. Non è necessario utilizzare il tutore di giorno. Il carico viene proscritto per 6 settimane ma quando il paziente utilizza le stampelle può lasciare il ginocchio esteso. Infatti se il paziente cammina mantenendo il ginocchio flesso la tensione esercitata sugli hamstrings è maggiore di quella che si osserva se il ginocchio viene lasciato libero. Il paziente vine incoraggiato ad iniziare la corsa 3 mesi dopo l’intervento. Il ritorno all’attività sportiva specifica avviene dopo   il 4 mese.