La spalla è tra le articolazioni più mobili del nostro corpo e questa ampia mobilità è dovuta a vari fattori tra cui:

• la testa omerale quasi sferica si articola con la glenoide più piccola e piatta
• l’articolazione è chiusa da un’ampia ed elastica capsula articolare che consente l’ampia mobilità.

• I  movimenti  attivi  sono  assicurati  da  4  tendini  e  relativi  muscoli  (sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo) da anteriore a posteriore, detti Cuffia dei rotatori, che connettono omero e scapola e si muovono al di sotto del “soffitto” acromiale. Oltre a questi 4 tendini abbiamo il capo lungo del bicipite che assomiglia a una corda lucida che esce dall’articolazione attraverso la doccia del bicipite e scende verso il suo muscolo bicipite.
  
  Il dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo e di notte, è spesso il primo sintomo di una patologia della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite.

• Già dopo i 35-40 anni può iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia in particolare del sovraspinoso, caratterizzato a livello tissutale da ipossia, cioè ridotta perfusione ematica nella parte distale, prossima all’inserzione del tendine sull’omero, da perdita di elasticità, microcalcificazioni con possibile comparsa di dolore dopo sforzi prolungati e notturno. Questo fenomeno è particolarmente evidente a livello del sovraspinoso.
  
  In questa fase la terapia è conservativa (medica, infiltrativa, riabilitativa), non chirurgica, e si può facilmente giungere alla guarigione.
  Se il processo degenerativo tendineo progredisce o si sovrappone un minimo trauma, si può arrivare a una lesione parziale, un cedimento parziale, prevalente sul versante articolare che non ha capacità di cicatrizzazione autonoma per la presenza di liquido sinoviale. In altri casi il cedimento avviene a livello bursale, cioè sul versante che guarda il soffitto acromiale, qui provoca una borsite reattiva e il successivo conflitto con il soffitto acromiale ne impedisce la cicatrizzazione. Con il passare del tempo, continuando attività lavorativa o sportiva, si può giungere alla lesione o rottura completa del sovraspinoso.
  Queste sono le rotture degenerative del sovraspinoso.
  Ovviamente anche traumi da caduta o sforzo possono determinare il cedimento acuto parziale o completo del sovraspinoso e in minor percentuale del sottoscapolare determinando la rottura traumatica di 1 i più tendini della cuffia dei rotatori.

• Lo specialista potrà consigliarvi il trattamento più adeguato, dopo aver valutato l’età, le condizioni di salute generali, le richieste funzionali, il dolore, il deficit funzionale, il tipo di lesione presente e le aspettative personali.
  Per le lesioni parziali articolari, il trattamento può essere ancora conservativo.
  Per le lesioni parziali bursali, più frequentemente si ricorre al trattamento chirurgico. Per le rotture complete degenerative, il trattamento conservativo svolge un ruolo ancora molto importante per la capacità progressiva di adattamento e compenso.
  Le rotture complete traumatiche, per la ridotta e improvvisa incapacità di adattamento della spalla, sono più spesso chirurgiche.

• LA VALUTAZIONE DELLO SPECIALISTA
  
  Per poter inquadrare il paziente in una di queste fasi della malattia tendinea, è necessario che lo specialista esegua un’accurata visita durante la quale valuterà l’articolarità passiva e attiva, i punti dolorosi, eseguirà dei test passivi e contro resistenza confrontati con la spalla controlaterale.
  
  Ma la cosa più importante e specifica degli specialisti di Spallaonline è la ecografia clinica e comparativa bilaterale e dinamica della spalla per poter correlare i dati clinici con una visione immediata diretta dei 4 tendini, del Capo lungo del bicipite, individuare borsiti, versamenti, calcificazioni, rotture parziali o complete e alterazioni traumatiche o degenerative delle componenti ossee. Inoltre, sono in grado di misurare la dimensione della rottura, di svuotare sotto guida ecografica, il liquido sinoviale presente e di eseguire contestualmente una infiltrazione ecoguidata. Dopo questa prima visita ecoguidata, in alcuni casi si potranno richiedere ulteriori esami.
  
  

1. Esame radiografico
   Evidenzia eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma del soffitto acromiale, ed eventuali alterazioni artrosiche.
   
   
2. Risonanza Magnetica Nucleare
   Attraverso campi magnetici, la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) è in grado di studiare l’osso ma in particolare i tessuti molli (tendini e muscoli), è in grado di fornire allo specialista conferma sull’estensione del danno, e informazioni sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei muscoli e quindi di poter decidere sull’eventuale intervento.
   
   

• TRATTAMENTO CONSERVATIVO
  
  Prevede il riposo da attività lavorative-sportive ad arto elevato o che comportino sollevamento di pesi, il ghiaccio per 10 minuti diverse volte al giorno, e terapia medica con cortisonici a basso dosaggio per 3-4 settimane, antidolorifico serale per primi 8-10 giorni, eventuale antiinfiammatorio per primi  8-10 giorni, salvo controindicazioni.
  
  Durante la prima visita o dopo 10-15 giorni di terapia medica, si esegue una infiltrazione ecoguidata con la maggiore precisione possibile nella sede di lesione o infiammazione. Il farmaco utilizzato può essere cortisonico-anestetico o acido ialuronico, a seconda del tipo di lesione e di dolore. La terapia fisica nelle sue diverse forme (in particolare neuromodulazione come interx e laserterapia ad alta potenza) potrà essere utile nel ridurre il dolore. Appena sarà ridotto il dolore si potrà iniziare la kinesiterapia e l’esercizio terapeutico in palestra e in piscina, se presente, per ridurre la rigidità articolare, riattivare e coordinare i muscoli periscapolari e della cuffia.
  
  
  
• TRATTAMENTO CHIRURGICO
  
  Se il dolore e la funzionalità non migliorano, se gli esami strumentali hanno evidenziato lesioni tendinee, lo specialista potrà consigliarle l’intervento chirurgico tenendo conto naturalmente dell’età, delle condizione di salute generale e delle richieste funzionali del paziente.
  E’ importante chiedere al medico i rischi e le possibili complicanze, l’obiettivo dell’intervento e quale sarà il possibile decorso post-operatorio.
  
  L’intervento potrà essere eseguito in day-surgery o in ricovero ordinario, in anestesia locale, cioè con una anestesia ecoguidata di plesso più una lieve sedazione.
  L’intervento nel 90% dei casi viene eseguito in artroscopia, cioè con 3-4 piccoli fori nella cute e una telecamera che consente di operare all’interno dell’articolazione; in alcuni casi specifici (rottura isolata del sottoscapolare, per esempio), l’intervento sarà eseguito con tecnica a cielo aperto.
  
  L’artroscopia è una metodica mini invasiva che si avvale di una ottica collegata a una telecamera e a un monitor, introdotta nell’articolazione attraverso piccole incisioni cutanee.
  Questo sistema consente di ispezionare l’articolazione e lo spazio sub-acromiale in modo da poter confermare la diagnosi pre-operatoria e di evidenziare lesioni non identificate con gli esami strumentali. Inoltre, consente di valutare l’elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all’eventuale sutura.
  
  L’intervento nella patologia della cuffia dei rotatori prevede il trattamento dell’eventuale lesione tendinea (pulizia, reinserzione del tendine con ancore in titanio o se l’osso è di buona qualità con ancore in materiale che sarà integrato nel tessuto osseo nel giro di 1 anno), l’eventuale acromionplastica, cioè la “limatura” di una parte di soffitto osseo per aumentare lo spazio tra acromion e cuffia riparata, ed infine il trattamento delle lesioni associate (Capo Lungo del Bicipite , acromion-claveare, rigidità capsulare).

• DOPO L’INTERVENTO
  Al risveglio dopo l’intervento chirurgico, il paziente avrà una medicazione con garze sopra gli accessi artroscopici o sopra la ferita chirurgica, e l’arto operato sarà contenuto in un tutore ortopedico a 10-15 gradi di abduzione in rotazione neutra. Il tempo medio di degenza in ospedale dopo questo intervento è di circa 1-2 giorni, salvo complicazioni.
  
  Il tutore ortopedico verrà mantenuto per il periodo prescritto dallo specialista (da 25 a 35 giorni, a seconda della patologia). Inoltre, sarà consigliata una terapia medica anti-tromboembolica e antidolorifica, un protocollo riabilitativo, e saranno comunicate le date dei controlli successivi a 10-15 giorni per rimozione punti e a 45-60 giorni e 90-120 giorni per controllo clinico-ecografico.
  
  Il paziente potrà vestirsi e svestirsi, scrivere al computer, sfogliare il giornale, allacciarsi i vestiti, effettuare cauti movimenti in rotazione e pendolari, fare la doccia con cerotti impermeabili dopo 3 giorni e dopo 7 giorni può iniziare con impacchi di acqua e amuchina diluita sui punti di sutura.
  
  Attenzione: Non fumare nella settimana precedente e per le 4 -5 settimane successive all’intervento (il fumo inibisce la cicatrizzazione).
  
  Dopo 15-20 giorni dall’intervento verrà iniziato un programma di riabilitazione fisioterapica che generalmente prevede una iniziale mobilizzazione passiva attraverso il noleggio di un mobilizzatore passivo a domicilio (kinetec) per 15 giorni con frequenza di 3 volte al giorno per 15-20 minuti ciascuna, sotto la soglia del dolore.
  
  Dopo 4-5 settimane si inizia la kinesiterapia assistita da terapista in un centro riabilitativo di fiducia, per completare il recupero della articolarità passiva; poi inizierà una successiva graduale mobilizzazione attiva assistita dell’articolazione.
  Il processo riabilitativo dura circa 3 mesi, è monitorato da controlli clinici ed ecografici a 45-60 giorni e 90-120 giorni, da parte degli specialisti.
  
  In genere si riprende la guida dell’auto dopo 45 giorni, un lavoro impiegatizio dopo 2 mesi, un lavoro manuale leggero non oltre 5 kg di mobilizzazione dopo 3 mesi, e lavori più pesanti con mobilizzazioni oltre 7-8 kg dopo 4 mesi.
  
  Per lo sport, si può riprendere nuoto e palestra leggera senza pesi a 3 mesi, iniziare il recupero sport specifico a 4 mesi e le competizioni a 5-6 mesi.
  
  E’ necessario ricordare che il recupero funzionale e della forza dell’arto richiede di solito più tempo e che questo varia in relazione al tipo di lesione e al tipo di riparazione.

• COSA SI DEVE SAPERE

1. Dolore e rigidità post-operatorie: l’utilizzo di farmaci antidolorifici e ghiaccio serve a ridurre, ma non annulla del tutto il dolore nel post-operatorio, molto variabile da paziente a paziente pur a parità di tipo e entità di E’ soprattutto notturno, si riduce dormendo semiseduti e può durare pochi giorni o anche 2 mesi fino a che non è avvenuta la completa cicatrizzazione tendinea E’ possibile inoltre che oltre al dolore si associ una rigidità articolare (capsulite adesiva). Questa complicanza è piu frequente nelle donne tra i 40 e i 55 anni, in presenza di alterazioni tiroidee preesistenti, di sinovite intraoperatoria o di riabilitazione troppo aggressiva e frequente. Questa rigidità si tratta con terapia medica e con terapie fisiche antalgiche (neuromodulazione – inter x), con infiltrazione articolare cortisonica dopo i 45-60 giorni da intervento e riducendo la frequenza della riabilitazione. Comunque una rigidità strutturale definitiva di spalla dopo artroscopia di spalla ha un tasso d’incidenza di circa il 5 %, secondo dati in letteratura, e la percentuale di interventi di artrolisi – release aderenze dopo 6-12 mesi da intervento è ancora inferiore.
2. Non cicatrizzazione: si verifica in una percentuale che varia dal dal 10 al 50% dei casi a seconda dell’età,delle dimensioni della lesione e delle patologie concomitanti (diabete, ipertensione, colesterolo, abitudine al fumo). Spesso è asintomatica, viene indivuata solo da un controllo clinico ed ecografico che noi eseguiamo a 45-60 giorni e a 90-120 giorni dall’intervento, e comporta un parziale deficit di forza ma necessita di un re-intervento solo in una percentuale di casi inferiore al 5%.
3. Complicanze vascolo-nervose: l’intervento chirurgico viene effettuato per sua natura in vicinanza di strutture vascolo nervose e quest’ultime possono essere interessate da lesioni di vario grado, con una frequenza che varia dal 1% al 2% in questo tipo d’intervento. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente queste percentuali. La maggior parte di queste lesioni temporanee non richiede interventi.
4. Complicanze Infettive: nonostante la profilassi antibiotica e le precauzioni di sterilità normalmente attuate, può verificarsi una complicanza infettiva che dovrà essere trattata con le appropriate terapie del caso. La tecnica artroscopica riduce ulteriormente questa complicanza.

5. Complicanze Tromboemboliche: in letteratura sono descritti casi eccezionali (< 1 %) e spesso legati a fattori predisponenti genetici.
   Noi eseguiamo comunque profilassi trombo embolica con eparina a basso peso molecolare in tutti i pazienti.

• OBIETTIVO  PRINCIPALE  DELL’INTERVENTO
  
  L’obiettivo principale dell’intervento è la riduzione del dolore, non il recupero di forza. Quest’ultima è in relazione alle dimensioni della lesione, alla sua ricostruzione anatomica, all’integrità muscolare pre-intervento, all’età e alle condizioni di salute del paziente. Nei casi di grave deficit funzionale (spalla pseudoparalitica), l’obiettivo è la ripresa di una funzionalità sufficiente per la vita di relazione (non lavorativa manuale-pesante).
  
  Non è possibile garantire la ricostruzione anatomica della cuffia per dimensioni di lesione oltre i 2 cm, retrazione dei monconi, perdita di elasticità o scarsa qualità tendinea. In caso di ampia lesione, grave retrazione, perdita di elasticità, perdita o scarsa qualità del tessuto tendineo (elementi spesso valutabili solo al momento dell’intervento), si procederà a intervento di riparazione parziale o funzionale, cioè a una riduzione e fissazione della lesione. In casi di assoluta irreparabilità potrà essere eseguita solo la pulizia articolare.
  
  In caso di lesione o instabilità del Capo Lungo del Bicipite è spesso necessario eseguire la tenotomia (sezione) del Capo Lungo del Bicipite alla sua origine-inserizione con cicatrizzazione nella doccia bicipitale nell’80% dei casi. Nel 20% dei casi, il Capo Lungo del Bicipite non cicatrizza o cede a distanza di mesi con conseguente deformità estetica della regione bicipitale (tipo “Braccio di Ferro”), senza deficit funzionali o di forza secondari.
  
  E’ possibile che l’intervento possa proseguire a cielo aperto per caratteristiche della lesione o per problemi tecnici. In caso di lesioni massive di sovra e sottospinoso irreparabili per retrazione e trofismo muscolare, potrà essere proposto un intervento misto open–artroscopico, che è il transfer di Gran Dorsale artroscopico assistito, che presenta complessità, complicanze e tempi di recupero ben diversi da interventi classici di riparazione di cuffia.

• LA RIABILITAZIONE
  La riabilitazione a secco e in piscina inizia dopo 30-35 giorni e dopo un periodo di mobilizzazione passiva continua (KINETEC) a domicilio per 15 giorni circa. La frequenza consigliata è di 3 sedute a settimana per 3-5 mesi a secondo della gravità della lesione e degli obiettivi prefissati e può essere accompagnata da dolore per i primi 2-3 mesi indipendentemente dal tipo e gravità della lesione.
  La guida dell’auto è consentita dopo 40-45 giorni, anche per evitare contenziosi assicurativi;
  la ripresa di lavoro impiegatizio a 2 mesi, di lavoro manuale leggero con mobilizzazioni non oltre 3-5 kg a 3 mesi, e lavoro manuale pesante oltre 7 kg ad almeno 4 mesi.